dc.contributor.advisor | Giraldo Molina, Adriana María | spa |
dc.contributor.author | Sánchez Vera, Yamile | spa |
dc.contributor.author | Corredor Grimaldos, Luz Helena | spa |
dc.contributor.author | Olivella González, Edinson Omar | spa |
dc.coverage.spatial | Girón (Santander, Colombia) | spa |
dc.coverage.temporal | 2009 | spa |
dc.date.accessioned | 2021-04-14T19:22:57Z | |
dc.date.available | 2021-04-14T19:22:57Z | |
dc.date.issued | 2010 | |
dc.identifier.uri | http://hdl.handle.net/20.500.12749/13104 | |
dc.description.abstract | Toda atención en salud, se entiende, que es prestada por personal competente que lo hace con responsabilidad y la ética necesaria para que un paciente le brinde la confianza para que le ayude en ese momento difícil, cuando pierde la salud. La mayoría de personas piensan que esa atención siempre producirá en el paciente beneficio y jamás daño en su integridad física ni psicológica. Sin embargo, en el proceso de atención de un paciente, se pueden presentar eventos indeseables de la atención en salud que incluso pueden provocar la muerte del paciente, con el agravante que muchos de estos eventos son prevenibles.
En 1999 el Instituto de Medicina de Estados unidos publicó el libro To err is human: building a safer health system, el cual dio a conocer cifras preocupantes de eventos adversos de la atención en salud: de 44.000 a 98.000 estadounidenses mueren por errores en la prestación de servicios de salud cada año, todos ellos evitables. Este libro llamó la atención del mundo de la industria de servicios de salud sobre la proporción real de pérdidas de vidas, discapacidad y costos que tiene la inseguridad de la atención de pacientes. Para el año 2000, según reportes de la Organización Mundial de la Salud, en el Reino Unido así como en Irlanda, la hospitalización secundaria a un evento adverso tiene un costo aproximado de 2.000 millones de libras esterlinas al año y por el pago por reclamos de litigación le cuesta al servicio Nacional de Salud alrededor de 400 millones de libras esterlinas año. En Estados Unidos, el costo total de los eventos adverso asciende a 17.000 a 29.000 millones de dólares año. Uno de los efectos adicionales de estos eventos adversos es la disminución de la confianza, confidencialidad y satisfacción de los usuarios de los servicios de salud.
La prevención de los eventos adversos, es hoy una preocupación universal, debido a que se suceden a diario en cualquier hospital o consultorio de salud en el mundo, tanto en países desarrollados como en los países del tercer mundo.
En Colombia, no se conocen cifras exactas el problema, pero el Gobierno Nacional ha emitido normas encaminadas a la prevención, notificación y evaluación de los eventos adversos con lo cual mejoraría la adhesión y satisfacción de los usuarios al sistema de Seguridad Social en Salud y por ende la calidad en la prestación de los servicios de salud.
Con este estudio se pretende evaluar la notificación de los eventos adversos propios de la institución y los eventos adversos trazadores que corresponden al primer nivel de atención en salud, según directrices del Ministerio de la Protección Social; evaluando la identificación, análisis y gestión de estos eventos adversos y la política de seguridad institucional la cual promueve la prevención y/o reducción de sus efectos en los usuarios y en la Empresa Social del Estado de primer nivel Hospital San Juan de Dios de Girón. | spa |
dc.description.sponsorship | Universidad CES | spa |
dc.description.tableofcontents | INTRODUCCIÓN 5
OBJETIVOS 7
OBJETIVO GENERAL 7
OBJETIVOS ESPECIFICOS 7
DISEÑO METODOLOGICO PRELIMINAR 8
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. 9
FORMULACION DEL PROBLEMA 11
JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA. 12
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. 13
MARCO DE REFERENCIA 14
MARCO TEÓRICO 14
MODELO SHELL 28
MODELO REASON 32
MANEJO DE AMENAZA Y ERROR 34
ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE FALLA (AMEF). 36
BENEFICIOS DEL AMEF: 38
SISTEMA DE ANÁLISIS DE INCIDENTES CLÍNICOS 40
PROTOCOLO DE LONDRES 40
ENFOQUE "ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ" 41
CONTEXTO DE USO 41
MODELO CAUSAL EN LAS ORGANIZACIONES 43
RESULTADOS 51
CASOS POR EVENTO TRAZADOR 53
REPORTES DE REINGRESO A CONSULTA POR LA MISMA CAUSA ANTES DE LAS 72 HORAS 55
PROPUESTA 57
CONSIDERACIONES ÉTICAS 59
PRESUPUESTO 60
CRONOGRAMA 61
CONCLUSIONES 63
RECOMENDACIONES 64
BIBILIOGRAFIA 65
ANEXOS 68
HERRAMIENTA No 1. 70
HERRAMIENTA No 2 71
HERRAMIENTA No 3 92 | spa |
dc.format.mimetype | application/pdf | spa |
dc.language.iso | spa | spa |
dc.rights.uri | http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/co/ | * |
dc.title | Sistema de identificación, análisis y gestión de los eventos adversos en la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Girón en el año 2009 | spa |
dc.title.translated | System for the identification, analysis and management of adverse events in the E.S.E. San Juan de Dios de Girón Hospital in 2009 | spa |
dc.degree.name | Especialista en Auditoría en Salud | spa |
dc.publisher.grantor | Universidad Autónoma de Bucaramanga UNAB | spa |
dc.rights.local | Abierto (Texto Completo) | spa |
dc.publisher.faculty | Facultad Ciencias de la Salud | spa |
dc.publisher.program | Especialización en Auditoría en Salud | spa |
dc.description.degreelevel | Especialización | spa |
dc.type.driver | info:eu-repo/semantics/masterThesis | |
dc.type.local | Tesis | spa |
dc.type.coar | http://purl.org/coar/resource_type/c_bdcc | |
dc.subject.keywords | Medical sciences | eng |
dc.subject.keywords | Health sciences | eng |
dc.subject.keywords | Health audit | eng |
dc.subject.keywords | Analysis and management in health | eng |
dc.subject.keywords | Hospital | eng |
dc.subject.keywords | Health care | eng |
dc.subject.keywords | User satisfaction | eng |
dc.subject.keywords | Quality of health care | eng |
dc.subject.keywords | Health personnel | eng |
dc.subject.keywords | Health services | eng |
dc.subject.keywords | Patient safety | eng |
dc.identifier.instname | instname:Universidad Autónoma de Bucaramanga - UNAB | spa |
dc.identifier.reponame | reponame:Repositorio Institucional UNAB | spa |
dc.type.hasversion | info:eu-repo/semantics/acceptedVersion | |
dc.rights.accessrights | info:eu-repo/semantics/openAccess | spa |
dc.rights.accessrights | http://purl.org/coar/access_right/c_abf2 | spa |
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dc.subject.lemb | Ciencias médicas | spa |
dc.subject.lemb | Calidad de la atención en salud | spa |
dc.subject.lemb | Personal de salud | spa |
dc.subject.lemb | Servicios de salud | spa |
dc.subject.lemb | Seguridad del paciente | spa |
dc.identifier.repourl | repourl:https://repository.unab.edu.co | spa |
dc.description.abstractenglish | All health care, it is understood, that it is provided by competent personnel who do it with responsibility and the ethics necessary for a patient to give him the confidence to help him in that difficult moment, when he loses health. Most people think that this care will always benefit the patient and never harm their physical or psychological integrity. However, in the process of caring for a patient, undesirable health care events can occur that can even cause the death of the patient, with the aggravation that many of these events are preventable.
In 1999, the United States Institute of Medicine published the book To err is human: building a safer health system, which released worrying numbers of adverse health care events: 44,000 to 98,000 Americans die from errors in delivery. of health services each year, all of them avoidable. This book drew the attention of the healthcare industry world to the true proportion of loss of life, disability, and costs that insecurity of patient care brings. For the year 2000, according to reports from the World Health Organization, in the United Kingdom as well as in Ireland, hospitalization secondary to an adverse event has a cost of approximately 2 billion pounds sterling per year and for the payment of claims of Litigation costs the National Health Service around £ 400 million a year. In the United States, the total cost of adverse events is $ 17-29 billion a year. One of the additional effects of these adverse events is the decrease in the trust, confidentiality and satisfaction of the users of the health services.
The prevention of adverse events is today a universal concern, because they occur daily in any hospital or health clinic in the world, both in developed countries and in third world countries.
In Colombia, exact figures on the problem are not known, but the National Government has issued norms aimed at the prevention, notification and evaluation of adverse events, which would improve the adherence and satisfaction of users to the Social Security system in Health and therefore This is the quality of the provision of health services.
The aim of this study is to evaluate the notification of the institution's own adverse events and the tracer adverse events that correspond to the first level of health care, according to guidelines from the Ministry of Social Protection; evaluating the identification, analysis and management of these adverse events and the institutional security policy which promotes the prevention and / or reduction of their effects on users and on the first level State Social Enterprise Hospital San Juan de Dios de Girón. | eng |
dc.subject.proposal | Ciencias de la salud | spa |
dc.subject.proposal | Auditoría en salud | spa |
dc.subject.proposal | Análisis y gestión en salud | spa |
dc.subject.proposal | Hospital | spa |
dc.subject.proposal | Atención en salud | spa |
dc.subject.proposal | Satisfacción en usuarios | spa |
dc.type.redcol | http://purl.org/redcol/resource_type/TM | |
dc.rights.creativecommons | Atribución-NoComercial-SinDerivadas 2.5 Colombia | * |
dc.coverage.campus | UNAB Campus Bucaramanga | spa |
dc.description.learningmodality | Modalidad Presencial | spa |